会诊记录书写规范是医疗行业的重要规范，旨在确保诊疗信息的准确性和可追溯性。以下是综合权威资料整理的核心要求：

一、基本结构与内容要求

独立成页

会诊记录需单独成页，普通会诊需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在10分钟内到场并立即记录。

申请会诊记录

- 包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、科别等）、病情简介、诊疗状况、会诊理由及目的。

- 需由申请医师签名，紧急情况需标注“急”字样并注明时间。

会诊意见记录

- 涵盖诊断分析、治疗建议、检查方案等。

- 需注明会诊医师信息（科别/机构名称、时间、签名）。

病程记录关联

申请医师需在病程记录中详细记载会诊意见的后续处理情况。

二、时效性与责任要求

时间规范

- 急会诊：10分钟内到场并完成记录。

- 普通会诊：24小时内完成。

- 院外会诊：需提前报备并遵循《医师外出会诊管理暂行规定》。

责任追溯

- 所有记录需签名确认，确保责任明确。

- 若涉及转科或转院，需在会诊记录中注明联系人和时间。

三、书写规范与细节要求

格式规范

- 采用专用会诊单，包含患者信息、会诊原因、时间等基本栏位。

- 日期格式、单位符号、缩写需符合医学文书标准。

内容完整性

- 避免重复或遗漏病史、体征、治疗反应等关键信息。

- 对疑难病例需记录多学科讨论过程。

电子化管理

远程会诊需参照《互联网诊疗管理办法》执行，确保数据安全与隐私。

四、特殊情况处理

多学科协作：

复杂病例需进展全院会诊，明确会诊范围及决策流程。

质量监督：定期检查会诊记录的规范性，对不符合要求的情况进行整改。

通过规范书写会诊记录，可提高诊疗效率，保障医疗安全，并为后续治疗提供有力依据。