一、基本信息

姓名：[全名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

年级：[X]年级

班级：[X]班

联系电话：[电话]

家庭住址：[详细地址]

二、家庭经济状况

家庭成员

- 父母（健康状况：父亲[具体疾病/残疾]，母亲[具体疾病/残疾]）

- 兄弟姐妹（如有）

- 其他亲属（如奶奶、爷爷等）

收入来源

- 父母务农/打工收入（如种地、临时工、建筑工等）

- 政府补贴/五保经费（如爷爷的五保）

经济负担

- 学费、生活费用、医疗费用（如奶奶手术、父母治疗）

- 债务情况（如信用社借款、亲戚借款）

三、申请理由

家庭突发情况

- 父母长期疾病导致收入微薄，奶奶卧病需要长期护理

- 2022年父亲摔伤住院，家庭负债增加

学业压力

- 学费逐年上涨，家庭难以承担

- 通过勤工俭学（如担任学习委员）缓解部分经济压力，但仍需资助

四、未来承诺

学习计划

- 努力提高成绩，争取奖学金和助学金

- 担任班干部，服务同学，为校园建设贡献力量

自立自强

- 毕业后计划通过就业或继续深造改善家庭经济状况

- 愿意为社会贡献力量，回报学校与资助机构

五、附件（可选）

家庭收入证明

医疗费用发票

学费缴纳记录

荣誉证书（如三好学生、优秀班干部）

注意事项：

语言简洁明了，避免冗长叙述；

突出家庭困难与个人努力，体现感恩之心；

按学校要求规范格式，签名并注明日期。希望这份模板能帮助你顺利完成贫困生申请，建议根据实际情况调整内容，必要时可咨询学校资助部门获取专业指导。