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医保反诈骗系统是什么

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医保反诈骗系统是用于防范和打击医保基金欺诈行为的信息化监管平台,通过技术手段实现医保资金的合规性审核与风险防控。其核心功能与特点如下:

一、核心功能

智能审核与风险识别

通过自然语言处理和人工智能算法,系统能自动分析医保报销单据,识别“虚假住院”“医保药品倒卖”“电子凭证套现”等违规行为,及时生成风险线索。

数据监测与预警

建立全国统一的医保信息平台数据监测专区,实时监控医保资金流向,对异常交易进行预警,降低基金损失风险。

联合查办机制

与公安机关等相关部门合作,对系统预警的违规行为进行联合调查处理,形成监管合力。

二、应用案例

广西经验:

2016年通过系统发现2544.67万张违规单据,金额达76万元,有效遏制基金浪费。

吉安实践:安福县医保局利用系统审核报销数据,依据药品目录和临床路径等规则,控制不合理支出。

三、技术支撑

数据基础:依托全国统一的医保信息平台,整合医疗机构、药品供应商等多源数据。

模型应用:包括规则引擎、机器学习模型等,提升审核准确性和效率。

四、意义与效果

通过智能审核与风险防控,医保反诈骗系统不仅减少了基金“跑冒滴漏”,还提高了审核效率,保障了医保基金的合理使用。未来随着技术的不断升级,其应用范围和精准度将进一步提升。